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限度額適用認定証について

病気やケガで多額な医療費を病院の窓口で負担しなければならないことがあります。
こんなとき、経済的負担を大きく軽減できる「限度額適用認定証」があります。

高額療養費制度と限度額適用認定証について

医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う自己負担額が、1か月(暦月:1日から末日まで)単位で一定額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた金額を支給する「高額療養費制度」があります。
ただし、この制度の場合は、高額な入院・外来診療等を受けたとき、ひと月の窓口負担が自己負担限度額以上になった場合でも、いったんその額をお支払いいただいて、後日、一定額(自己負担限度額)を超えた額を、「高額療養費」として支給する仕組みとなります。
こんなとき、経済的負担を大きく軽減できる「限度額適用認定証」があります。この認定証と被保険者証(保険証)を併せて保険医療機関等の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
ただし、この制度を利用するには、事前に健保組合に申請が必要となります。また、所得区分に応じて申請書が異なりますのでご注意ください。

自己負担限度額とは ?

健康保険に加入されている被保険者及び被扶養者の方が医療機関で受診されたとき、医療機関へは月末までの医療費の原則3割、小学校入学前は2割、70歳から74歳の方は2割(ただし、誕生日が昭和19年4月1日までの方は、軽減特例措置により1割、現役並み所得者は3割を自己負担します)をお支払いいただくことになりますが、健康保険では、被保険者の所得や医療費の総額に応じて「自己負担限度額」が定められています。

70歳未満の方の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額 多数該当※1
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者※2 35,400円 24,600円
※1
診療月以前1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた(受けられる)場合は、多数該当となり、4回目から自己負担限度額が軽減されます。
※2
市区町村民税が非課税であり、低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない方。

70歳以上の低所得者の方の自己負担限度額

所得区分 自己負担限度額
個人単位
(外来)
世帯単位
(外来+入院)
低所得者I(年収80万円以下等)※4 8,000円 15,000円
低所得者II(住民税非課税世帯)※5 8,000円 24,600円
※4
収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合で、低所得者Ⅰの適用を受けることにより生活保護を必要としない方
※5
市区町村民税が非課税であり、低所得者Ⅱの適用を受けることにより生活保護を必要としない方。

認定を希望される場合は申請が必要です !

70歳未満の上位所得者・一般所得者の方が、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を申請することにより発行される「健康保険限度額適用認定証」と被保険者証(保険証)を併せて保険医療機関等の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
また、市区町村民税が非課税などの低所得者の場合は、事前に「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を申請することにより発行される「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」と被保険者証(保険証)を併せて保険医療機関等の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。

申請される方への留意事項 !

健康保険限度額適用認定証は、70歳未満の上位所得者・一般所得者の方の医療機関窓口での負担を軽減するためのもので、健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証は、低所得者の方の医療機関窓口での負担を軽減するためのものです。
70歳以上の現役並み所得者・一般所得者の方は「高齢受給者証」で医療機関窓口での負担が自己負担限度額までとなりますので申請の必要はありません。
市区町村民税が非課税などによる低所得者の方が入院における医療機関窓口での負担の軽減を受ける場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」により申請してください。詳しくは、健保組合にお問い合わせください。
健康保険限度額適用認定証は、当組合に申請のあった日の属する月の初日(健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日)から最長で1年間の範囲が有効期限となります。
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証は、当組合に申請のあった日の属する月の初日(健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日)から最長で初めて到来する7月末日が有効期間となります。
健康保険限度額適用認定証または健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証は、医療機関での受診の際に健康保険被保険者証(保険証)と一緒に医療機関窓口に提示してください(提示しない場合は、制度適用となりません)。
健康保険限度額適用認定証または健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証を使用されても、医療機関ごとに自己負担限度額までのお支払いが必要となります。
この制度は、高額療養費(法定給付)のみに適用される為、付加給付(組合独自給付)の支給は、従来通り3カ月後に自動償還払いにより支給することになります(原則、給与指定口座に支給いたします)。
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