健康保険の保険給付

健康保険では、被保険者とその家族（被扶養者）が病気やケガ（業務外の事由による場合）をしたり、出産や死亡した場合、保険給付を受けられます。しかし、すべての病気や治療に給付があるわけではなく、一定の制限があったり、保険がきかないこともあります。
健康保険の給付は以下のように大きく2つに分けられます。

法定給付	範囲、内容、支給要件が健康保険法で定められているものです。
付加給付	健康保険組合が自主的な給付として規約に定め、法定給付にプラスアルファをして支給するものです。

みなさんが保険証で診療を受けると、健康保険組合では医療機関等に医療費・食事療養費等を支払い、高額療養費・付加金等をみなさんに支払います。このもとになるものは、本人と事業主が納めた保険料です。この流れを図にすると次の通りです。

現物給付	病気やケガで保険証を持参して医者にかかったときに受ける診療、薬、治療材料など、"医療と言う現物"で支給されるものを現物給付といいます。
現金給付	病気やケガで会社を長期にわたって休んだとき、出産したとき、死亡したときなどに"現金"で一定の費用が給付されます。

保険給付は、請求権が発生した後、その権利を2年間行使しないと、法の規定により時効となりますのでご注意ください。

次のような場合には、健康保険の給付の全部または一部が制限されます。

故意の犯罪行為または故意に事故（病気・ケガ・死亡など）を起こしたとき	支給されません。
けんか、酔っ払い、著しい不行跡により事故を起こしたとき	一部もしくは全部が支給されません。
正当な理由がなく医師の療養の指導に従わなかったり、保険者の指導を拒んだとき	一部支給されません。
詐欺その他不正な行為で保険給付を受けた、または受けようとしたとき	将来支給すべき傷病手当金または出産手当金を支給しないことがあります。
被保険者が監獄、留置場（未決勾留中の人は除く）などにいるとき	支給されません。（埋葬料を除く。）ただし、被扶養者への支給は制限されません。