HOME >  保険給付の手続き >  病気やケガをしたとき

病気やケガをしたとき

病気やケガをしたとき、医療機関等の窓口に保険証を提出すると、かかった医療費の一部を自己負担するだけで必要な治療をうけることができます。
なお、年齢により自己負担割合が違います。
  • 年齢により、自己負担割合が違います。
    当組合では独自の給付(付加給付)で自己負担を軽減しております。

    療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)

    被保険者や被扶養者が病気やケガをしたとき、医療機関の窓口に保険証を提出すると、かかった医療費の一部を自己負担するだけで必要な治療をうけることができます。そして残りの医療費を健保組合が給付しています。
    これを療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)といいます。

    自己負担割合

    医療費の3割(未就学児の場合は2割)を負担します。
    70歳以上は原則として医療費の2割(※昭和19年4月1日以前に生まれた方は、75歳到達まで軽減特例措置により1割)、現役並み所得者(単身世帯で年収383万円、夫婦世帯で520万円未満である場合を除く標準報酬月額が28万円以上の方)は3割を負担します。

    さらに当組合では、独自の給付(付加給付)で自己負担を軽減しています!

    一部負担還元金(被扶養者の場合は家族療養費付加金)

    診療(または調剤)報酬明細書各1件の自己負担額から20,000円を控除した額。ただし、高額療養費があるときは、それを控除した額から20,000円を控除した額(算出額が2,000円未満は不支給。100円未満切り捨て)。

    被保険者や被扶養者の入院時に食事をうけるときの給付

    入院時食事療養費(被扶養者の場合は家族療養費)

    入院したときは食費の一部として、被保険者・被扶養者とも1食360円(食事療養標準負担額という)を自己負担します。残りは健保組合から入院時食事療養費(被扶養者は家族療養費)として給付されます。この自己負担は一部負担還元金や高額療養費の対象にはなりません。
    なお、市区町村民税の非課税世帯の人は、事前に当組合に申請し「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付をうけることで1食210円に減額されます。
    平成30年4月1日施行の法改正により、1食につき460円に引き上げられる予定です。なお、低所得者については据え置かれます。
    区分 負担額
    一般 1食につき360円
    低所得者※1 短期1食につき210円※2
    長期1食につき160円
    長期入院する低所得者で、被保険者、全被扶養者の所得が一定基準に満たない70歳以上の高齢受給者は1食につき100円。
    ※1
    低所得者とは、被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
    ※2
    短期とは、申請前1年間に90日まで入院した人
    長期とは申請前1年間に90日を超えて入院した人

    入院時生活療養費(被扶養者の場合は家族療養費)

    療養病床に入院する65歳以上の方は、食費(1食)460円、居住費(光熱水費・1日)320円(生活療養標準負担額という)を自己負担します。残りは、当組合から入院時生活療養費(被扶養者の場合は家族療養費)として給付されます。ただし、難病等の入院医療の必要性が高い方の負担額は1食260円(居住費の負担はありません)です。
    区分 負担額
    食費 居住費
    一般 1食につき460円(420円※1 1日につき320円
    低所得者Ⅱ※2 1食につき210円 1日につき320円
    低所得者Ⅰ※2 1食につき130円 1日につき320円
    低所得者(特)で
    老齢福祉年金受給者※2
    1食につき100円 1日につき0円
    低所得者Ⅱとは、被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
    低所得者Ⅰとは、被保険者とその被扶養者全ての方の収入から、必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
    ※1
    入院時生活療養費(Ⅱ)を算定する保険医療機関に入院している人
    ※2
    「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を被保険者証とともに医療機関の窓口に提出することで減額になります。

    被保険者や被扶養者が訪問看護をうけるときの給付

    訪問看護療養費(被扶養者の場合は家族訪問看護療養費)

    在宅の末期がん患者や難病患者などが居宅で看護師などの療養上の世話や診療補助を必要とするとき、患者は費用の一部を負担するだけで訪問看護療養費(被扶養者の場合は家族訪問看護療養費)として給付がうけられます。利用は医師が認めた場合に限られます(介護保険の認定をうけた方は、原則として介護保険の給付が優先します)。
    利用の流れ
    STEP1 原則として「かかりつけの医師」に申し込みます(訪問看護ステーションに申し込む方法もあります)。
    STEP2 医師は地域の「訪問看護ステーション」に訪問看護の指示を出し、その報告をうけます。
    STEP3 患者は基本利用料の3割を自己負担、訪問看護ステーションに支払います(残りの費用は健保組合が負担)。

    さらに当組合では、独自の給付(付加給付)で自己負担を軽減しています!

    訪問看護療養費付加金(被扶養者の場合は家族訪問看護療養費付加金)

    訪問看護療養費明細書各1件の自己負担額から20,000円を控除した額(算出額が2,000円未満は不支給、100円未満切り捨て)。

    被保険者や被扶養者が特別な治療・サービスをうけるときの給付

    保険外併用療養費

    病気やケガの治療に必要なものは、ほとんど健康保険が適用されますが、新薬や新しい治療法など医学的に価値が定まっていない保険適用外の部分が混ざると健康保険の適用がされる部分を含めて、すべてが自由診療(全額自己負担)として扱われます。ただし、患者の負担を軽減するため、一部の診療については例外的に保険医療と保険外医療の併用を認め、保険外診療部分を差額として自己負担すれば、残りは健康保険が適用されることになっています。これを保険外併用療養費制度といいます。保険外併用療養費制度は、高度先進医療や新薬の治験など、いずれは保険適用することを視野に入れた「評価療養」と、差額ベッド代や歯科診療で特別な材料を使うなどの、保険適用を前提とせず、選択を患者にゆだねる「選定療養」の2分野で構成され、いずれも厚生労働大臣が定める下記の項目が掲げられています。
    平成28年4月1日施行の法改正により、患者申出療養(患者の申出に基づいて厚生労働大臣が定める高度の医療)が創設される予定です。
    評価療養 選定療養
    高度先進医療並びに厚生労働大臣が定める高度医療技術を用いた療養またはその他の療養であって、将来的に保険適用の対象とすべきか否かについて評価を行うことが必要な療養
    先進医療
    医薬品の治験に係る診療
    医療機器の治験に係る診療
    薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用
    薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用
    適応外の医薬品の使用
    適応外の医療機器の使用
    厚生労働大臣が定める療養であって、患者の選定に係る特別な病室の提供やその他の療養
    特別の療養環境(差額ベッド)
    歯科の金合金等
    金属床総義歯
    予約診療
    時間外診療
    大病院の初診
    小児う蝕の指導管理
    大病院の再診
    180日以上の入院
    制限回数を超える医療行為

    保険でできる歯科治療の範囲

    治療の種類 治療の方法 保険でできる範囲と自費診療
    歯冠修復
    むし歯の部分を削り、穴へ材料をつめる。
    初期のむし歯に行われる。

    保険の場合

    燐酸セメント、硅酸セメント、アマルガム、レジン(合成樹脂)。

    自費診療

    金箔。
    むし歯でかけた部分が大きくなった場合、型をとり金属で鋳造して元通りにする。

    保険の場合

    金銀パラジウム合金、銀合金。

    自費診療

    金合金、白金加金。

    差額診療

    前歯部に金合金、白金加金を用いた場合。
    むし歯の穴が大きくて、充てんやインレーでは回復できない場合に金属の板を曲げて作る金属冠。

    保険の場合

    金銀パラジウム合金、銀合金、ニッケルクロム合金(前歯の智歯を除く臼歯のみ適用される)。

    自費診療

    金合金、白金加金。
    前歯や小臼歯のむし歯が大きくなった歯冠部分を削り取り、人工の歯冠を継ぎたして、元通りにする。

    保険の場合

    人工歯にはレジン歯と陶歯を用い、金属で裏うちするときの材料は16K金合金、金銀パラジウム合金、銀合金。

    自費診療

    16Kを超える金合金、白金加金。

    差額診療

    前歯部に金合金、白金加金を用いた場合。
    永久歯の前歯に用いられ、天然の歯に類似した色調をもつ材料で、歯冠部の全表面を覆う。

    保険の場合

    レジン、硬質レジン。

    自費診療

    ポーセレン(特別の陶材)、メタルボンド(金属の陶材を焼付けたもの)。
    欠損補綴
    なくなった歯の両隣りの歯を支台として、ポンティック(なくなった歯の代わりの歯)と連結して固定する。

    保険の場合

    支持歯には鋳造歯冠修復、金属冠、継続歯等が使われ、ダミーの材料は、16K金合金(前歯のみ)、金銀パラジウム合金、銀合金、人工歯はレジン、陶歯が使われる。

    自費診療

    16Kを超える金合金、白金加金。
    とりはずしのできる歯。
    歯が全部ない場合の総義歯、部分的にない場合は残った歯に鉤(バネ)をかけて作る局部義歯がある。

    保険の場合

    床はレジン、人工歯はレジン歯、陶歯。
    バネは2歯欠損まで16K金合金、3歯以上は金銀パラジウム合金、コバルトクロム合金など。

    自費診療

    床を金属で作る。
    バネは16Kを超える金合金または白金加金。

    差額診療

    総義歯の床に金属床を使った場合。
  • こんなときに、こんな届出を

    外傷性によるケガをされた場合

    対象者 外傷性によるケガをされた被保険者・被扶養者
    必要書類
    負傷原因届
    申請書 記入例
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 業務上・通勤途上による原因の場合は「労災保険」の取り扱いとなるため、速やかに事業主(事業所)にご連絡ください。
    申請書・記入例の表示にはAdobeReaderが必要です。
    ご使用のパソコンにAdobeReaderがインストールされていない場合は、左のボタンをクリックしてAdobeサイトからAdobeReaderのインストーラーをダウンロード(無償)してください。

    他人の加害行為により病気やケガをされた場合

    対象者 他人の加害行為により病気やケガをされた被保険者・被扶養者
    必要書類
    第三者行為による傷病届
    申請書 記入例
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 他人の加害行為により病気やケガをされた被保険者・被扶養者が健康保険を使用して治療をうける場合は、必ず提出していただく書類になります。
    なお、業務上・通勤途上による原因の場合は「労災保険」の取り扱いとなるため、速やかに事業主(事業所)にご連絡ください。
    申請書・記入例の表示にはAdobeReaderが必要です。
    ご使用のパソコンにAdobeReaderがインストールされていない場合は、左のボタンをクリックしてAdobeサイトからAdobeReaderのインストーラーをダウンロード(無償)してください。
ページの先頭へ