負傷された原因や状況によって健康保険が使えない場合があり、｢医療費の適正化事業｣の取り組みの一つとして｢健康保険法第59条及び121条｣に基づいて調査を随時実施しています。
通常、医療機関で治療を受けると医師にケガの原因を聞かれますが、医療機関からの健保への請求書である｢診療報酬明細書（レセプト）｣には、プライバシー保護の観点から詳しい原因が記載されません。そこで、被保険者に照会し、負傷したご本人やご家族に負傷原因の調査を実施して、加害者の存在する交通事故や仕事中・通勤途上のケガ（労災）でありながら、知らずに健康保険で治療を受けている場合には、第三者(加害者)へ医療費の返還を求めたり、労災保険に切り替えを行って給付の適正化を図っています。

※＜参考＞健康保険法
第五十九条
保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む。第百二十一条において同じ。）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。
第百二十一条
保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第五十九条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。

CASE 1交通事故や暴行などの第三者の加害行為によるケガの場合

自賠責保険や任意保険等の自動車保険、損害賠償責任保険から支払われるか、または加害者が負担することになります。
また、第三者の加害行為によりケガをし、健康保険を使用して治療した場合は、当健保組合に｢第三者の行為による傷病届｣を提出してください。
＜第三者行為の対象＞
◆相手のある自動車事故・同乗者のいる自損事故
◆他人からの暴力行為・他人の飼っている犬・猫等に噛まれたケガの場合
◆飲食店や仕出し料理等で食中毒になった場合

CASE 2仕事中や出張中の負傷またはその業務に関連した負傷、通勤途上の負傷の場合

業務上（勤務中）や通勤途上に、病気・ケガ・死亡をしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用されます。速やかに事業主（事業所）へご報告頂き、労災の手続きをしてください。
＜業務災害＞
就業時間中に発生した病気やケガをさします。
【業務災害となる例】
◆作業中にケガをしたとき（作業のための準備や後片付けも含む）
◆休憩中やトイレ、飲水に行く途中のケガ
◆出張中の場合（宿泊先でのケガも含む）
＜通勤災害＞
通勤途上での病気やケガをさします。通勤途上とは、働くために会社と住居の間を、「合理的な経路及び方法」で往復することをいい、その間に起きた災害を通勤災害といいます。
【通勤災害となる例】
◆出勤・帰宅途中・駅の階段等で転倒によるケガ
◆普段電車でかようところ、車で走行中の事故
◆業務外で外勤後、会社に戻らずそのまま直接帰宅したときや、自宅から客先へ直行したとき

当健保組合の被保険者および被扶養者で、医療機関等で｢健康保険｣を使用して治療を受けた人のうち、骨折・打撲・捻挫・火傷などの外傷性の疾患で治療された方が対象です。