高額療養費を受けるとき

高額療養費

保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額（自己負担限度額）以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として支給されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。

自己負担限度額

対象者の種類	自己負担限度額（1人1カ月レセプト1件につき）
一般	80,100円+（かかった医療費の総額－267,000円）×1%
上位所得者^※1	150,000円+（かかった医療費の総額－500,000円）×1%
低所得者^※2	35,400円

※1...上位所得者とは被保険者の標準報酬月額が53万円以上の人。
※2...低所得者とは市（区）町村民税の非課税者、自己負担限度額の低い高額療養費の支給があれば生活保護の被保護者とならない人をいいます。

合算高額療養費

高額療養費の自己負担限度額に達しなくても同一月に同一世帯でそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。また同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様です。

多数該当・・・同一世帯で4カ月目からはさらに軽減

同一世帯で1年間（医療を受けた月以前の12カ月間）に3カ月以上高額療養費が支給されている場合に4カ月目からは以下のように自己負担限度額が変わります。

対象者の種類	自己負担限度額（1人1カ月レセプト1件につき）
一般	44,400円
上位所得者	83,400円
低所得者	24,600円

※高額療養費の対象となる医療費は、同一月（1カ月）に医療機関から健保組合に届く診療報酬明細書〔レセプト〕1件につき計算されます。また、入院時の食費の自己負担は対象外です。

一部負担還元金
診療（または調剤）報酬明細書各1件の自己負担額から20,000円を控除した額。ただし、高額療養費があるときは、それを控除した額から20,000円を控除した額（算出額が2,000円未満は不支給。100円未満切り捨て）。

家族療養費付加金
診療（または調剤）報酬明細書各1件の自己負担額から20,000円を控除した額。ただし、高額療養費があるときは、それを控除した額から20,000円を控除した額（算出額が2,000円未満は不支給。100円未満切り捨て）。

合算高額療養費付加金
合算した自己負担額より、合算高額療養費に相当する額を控除した額から、１人につきそれぞれ20,000円を控除した額（算出額が2,000円未満は不支給。100円未満は切り捨て）。

手続き
手続きは不要です。医療機関からの請求書〔診療報酬明細書：レセプト〕に基づき、健保組合で計算したうえで、医療を受けた月（該当月）の3カ月後に自動償還払いにより支給します。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証

保険医療機関等の窓口において高額な医療費を支払った場合は、自己負担限度額を超えた分について、「高額療養費」として支給されます。しかし、70歳未満の上位所得者・一般所得者の方が、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を申請することにより発行される「健康保険限度額適用認定証」と被保険者証（保険証）を併せて保険医療機関等の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
また、市区町村民税が非課税などの低所得者の場合は、事前に「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を申請することにより発行される「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」と被保険者証（保険証）を併せて保険医療機関等の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。

※「健康保険限度額適用認定証」は、70歳未満の上位所得者・一般所得者の方の保険医療機関等の窓口での負担を軽減するためのものです。70歳以上の現役並み所得者・一般所得者の方は、「高齢受給者証」で保険医療機関等の窓口での負担が自己負担限度額までとなりますので、事前の申請は不要です。また、市区町村民税が非課税などによる低所得者の方が保険医療機関等の窓口の負担を軽減する場合は、「健康保険限度額適用認定・標準負担額減額認定申請書」により申請してください。
※「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は、低所得者の方の保険医療機関等の窓口での負担を軽減するためのものです。70歳以上の現役並み所得者・一般所得者の方は、「高齢受給者証」で保険医療機関等の窓口での負担が自己負担限度額までとなりますので、事前の申請は不要です。また、70歳未満の上位所得者・一般所得者の方が保険医療機関等の窓口の負担を軽減する場合は、「健康保険限度額適用認定申請書」により申請してください。
※交付された認定証を医療機関等の窓口に提示しなかった場合及び事前申請をされなかった場合は、従来通り3カ月後に自動償還払いにより支給することになります。
※この制度は、高額療養費（法定給付）のみに適用される為、付加給付（組合独自給付）の支給は、従来通り3カ月後に自動償還払いにより支給することになります。

手続き
健康保険限度額適用認定申請書（70歳未満の上位所得者・一般所得者の場合）又は健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者の場合）を健保組合に届出してください（添付書類が必要となる場合があります）。 ※「健康保険限度額適用認定証」は、当組合に申請のあった日の属する月の初日（健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日）から最長で1年間の範囲が有効期間となります。 ※「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は、当組合に申請のあった日の属する月の初日（健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日）から最長で初めて到来する7月末日が有効期間となります。

手続き

健康保険限度額適用認定申請書（70歳未満の上位所得者・一般所得者の場合）又は健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者の場合）を健保組合に届出してください（添付書類が必要となる場合があります）。
※「健康保険限度額適用認定証」は、当組合に申請のあった日の属する月の初日（健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日）から最長で1年間の範囲が有効期間となります。
※「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」は、当組合に申請のあった日の属する月の初日（健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日）から最長で初めて到来する7月末日が有効期間となります。

添付書類

下記に該当した場合は、申請の際に添付してください。
◆ 傷病が外傷性によるケガの場合は、「負傷原因届」を添付してください。
◆ 傷病が第三者の加害行為による場合は、「第三者行為による傷病届」を添付してください。
◆ 低所得者の場合は、「被保険者（本人）の市町村民税非課税証明書（原本）」を添付してください。

低所得者に対する注意点
※4月診療分から7月診療分は、前年度の非課税証明書を添付し、8月診療分から翌年3月診療分は、当年度の非課税証明書を添付してください。 ※申請を行った月以前1年間にすでに90日を超えて入院された方は、入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている保険医療機関等の領収書など）を添付してください。

低所得者に対する注意点

※4月診療分から7月診療分は、前年度の非課税証明書を添付し、8月診療分から翌年3月診療分は、当年度の非課税証明書を添付してください。
※申請を行った月以前1年間にすでに90日を超えて入院された方は、入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている保険医療機関等の領収書など）を添付してください。

特定疾病療養受療証（腎透析患者と血友病患者の自己負担限度額：高額療養費）

人工腎臓を実施している慢性腎不全（人工透析）の患者並びに血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害（血友病）の患者及び抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）の患者は、所定の手続きをすると長期高額疾病として自己負担限度額が10,000円（月額）となります。ただし、人工透析を要している70歳未満の上位所得者（月額530千円以上で基礎控除後の所得の合計額が600万円を超える方）は、自己負担限度額が20,000円（月額）となります。

※血友病患者の自己負担限度額は10,000円（月額）ですが、公費負担があり、事実上自己負担（窓口負担）はありません。

手続き
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書に医師の証明を受け、健保組合に届出してください。 ※申請書を健保組合で受付した日の属する初日から資格喪失日又は扶養削除日の前日までが承認期間となります。

高額介護合算療養費

世帯内の同一の医療保険（健康保険、国民健康保険、船員保険、共済組合等）の加入者の方について、1年間（毎年8月1日～翌年7月31日）に「医療保険」と「介護保険」の両方に自己負担があり、その自己負担の合計（合算額）が基準額を超えた場合は、「高額介護合算療養費」が支給されます。

支給要件

当健保組合加入の被保険者及びその被扶養者において、同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合に、健康保険と介護保険の両制度ともに自己負担額^※があり、その自己負担額^※の合計額が下表の基準額を超えたとき、被保険者からの申請に基づき支給されます。

※高額療養費、付加給付（一部負担還元金・家族療養費付加金）、高額介護サービス費等は自己負担額から控除します。
※入院時の食事代・居住費・差額ベッド代等は含みません。
※支給額（基準額を超えた額）が500円以下の場合は、不支給となります。

基準額

所得区分	70歳未満の基準額	70歳から74歳の基準額
上位所得者^※1 現役並み所得者^※2	126万円	67万円
一般所得者	67万円	56万円
低所得者II^※3	34万円	31万円
低所得者I^※4	34万円	19万円

※1...標準報酬月額53万円以上の70歳未満の方
※2...標準報酬月額28万円以上の70歳から74歳の方
※3...市（区）町村民税非課税世帯
※4...市（区）町村民税非課税世帯で年金収入80万円以下の方

手続き
1. 介護保険窓口（市区町村）に申請し、「自己負担額証明書」の交付を受けてください。 ※申請する期間（計算期間）に他の医療保険に加入していた場合は、その医療保険者窓口にも申請し、「自己負担額証明書」の交付を受けてください。 2. 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に必要事項を記入の上、1の「自己負担額証明書」を添付して健保組合に届出してください。 ※基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市（区）町村民税が非課税の場合は、非課税証明書を添付してください。

手続き

1. 介護保険窓口（市区町村）に申請し、「自己負担額証明書」の交付を受けてください。
※申請する期間（計算期間）に他の医療保険に加入していた場合は、その医療保険者窓口にも申請し、「自己負担額証明書」の交付を受けてください。
2. 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」に必要事項を記入の上、1の「自己負担額証明書」を添付して健保組合に届出してください。
※基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市（区）町村民税が非課税の場合は、非課税証明書を添付してください。

こんなときに、こんな届出を

事業主（事業所）を通して健保組合に届出してください。

ケガをしたとき	外傷性によるケガをした場合は、「負傷原因届」を届出してください。
第三者の加害行為（交通事故等）	第三者の加害行為による病気やケガの場合は、「第三者行為による傷病届」を届出してください。