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保険給付とは

健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が病気やケガ(業務外の事由による場合)をしたり、出産や死亡した場合、保険給付をうけられます。しかし、すべての病気や治療に給付があるわけではなく、一定の制限があったり、保険がきかないこともあります。
  • 保険給付は、業務外の病気やケガのときに支給される健康保険の給付です。
    給付の対象となるのは、あらかじめ日本国内で保険の適用が認められている病気や治療に限られます。
    保険給付は、請求権が発生した後、その権利を2年間行使しないと、法の規定により時効となります。

    法律的な区分

    被保険者と被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には、健康保険法に定められた法定給付と、それぞれの健保組合が独自に定めて給付する付加給付があります。
    法定給付 範囲、内容、支給要件が健康保険法で定められているものです。
    付加給付 健保組合が自主的な給付として規約に定め、法定給付にプラスアルファして支給するものです。

    支給形態による区分

    保険給付を行う方法には、病気やケガをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と治療にかかった費用を給付する二つの方法があります。
    現物給付 病気やケガで保険証を持参して医者にかかったときにうける診療、薬、治療材料など、"医療という現物"で支給されるものを現物給付といいます。
    現金給付 病気やケガで会社を長期にわたって休んだとき、出産したとき(現物給付もあります)、死亡したときなどに"現金"で一定の費用が給付されます。この費用の給付を現金給付といいます。

    医療費の流れ

    みなさんが保険証で診療をうけると、医療機関は健保組合が負担する分の治療費を1ヵ月ごとにまとめて請求します。その際、全国すべての医療機関と健保組合がそれぞれに請求や支払を行うと、大変繁雑な作業となります。
    そこで、医療費の請求および支払は、社会保険診療報酬支払基金という審査支払機関(全国決済機関)を通じて行われます。このため健保組合に医療費が請求されるのは、診療月の2ヵ月後となり、健保組合からみなさんに保険給付金(高額療養費・付加金等)が支給されるのは、診療月の3ヵ月後以降に行われることになります。

    業務外の病気やケガの際に健康保険で診療をうけることができます

    業務外の原因で病気やケガをしたときに、保険医療機関に指定されている病院や診療所の窓口に保険証を提出し、一部負担金(自己負担金)を支払えば、健康保険で次のような診療をうけることができます。
    診察・検査 体に異常があれば、いつでも健康保険で医師の診察・往診がうけられます。診察に必要な検査も同様にうけられます。
    薬・注射 治療に必要な薬は支給されます。ただし厚生労働省が定める『薬価基準』に載っている薬に限られます。
    治療材料など 治療に用いる治療材料はすべて支給されます。 義手、義足、松葉杖、補聴器などは治療に必要な期間だけ貸してもらえます。
    処置・手術など 認められた注射などいろいろな処置、手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導などもうけられます。
    入院・看護 医師が必要と認めれば、健康保険を使って入院できます。入院中は原則として1食360円を標準負担額として自己負担します(残りは食事療養費として健保組合が負担)。
    看護料は入院費に含められているので特に付添いを付ける必要はありません。病室は一般室で、個室など上級の部屋に入るときは一般室との差額は、自己負担になります。
    長期入院する65歳以上の被保険者・被扶養者については、食費・居住費は自己負担となります(月に食費42,000円、居住費10,000円の負担)。ただし、低所得者には減額措置があります。
    訪問看護・介護 在宅患者は、かかりつけの医師の指示で、訪問看護ステーションから派遣された看護師等の看護、介護をうけられます。

    健康保険でうけられない診療があります

    次のような場合での病気やケガでは、健康保険で診療をうけることができません。
    ただし、例外としてうけられる場合もあります。
    健康保険でうけられない診療 例外としてうけられる場合
    単なる疲労や倦怠 疲労が続き病気と疑われるような場合
    二重瞼などの美容を目的とする整形手術 斜視などで労務に支障を来す場合。生まれつきのみつくち、ケガによる処置のための整形手術のほか、他人に著しい不快感を与えるワキガなど
    シミ、アザなどの先天的な皮膚の病気 治療が可能で、治療を必要とする症状がある場合
    研究中の高度先進医療 都道府県知事の承認をうけた大学病院など『特定承認保険医療機関』で厚生労働大臣の定める治療をうけた場合
    予防注射 ハシカ、百日ゼキ、破傷風、狂犬病の場合に限り、感染の危険がある場合
    正常な妊娠、出産 異常分娩の場合
    人工妊娠中絶手術 経済的理由以外での母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術
    人間ドック、健康診断 当組合では補助金制度があります

    業務上(仕事中や通勤途上)での病気やケガの場合、注意してください!

    健康保険は業務外の病気やケガに対して保険給付を行うもので、仕事中や通勤途上での病気やケガの場合は、労災保険で取り扱いますので、速やかに事業主(事業所)に届出してください。

    保険給付の時効

    保険給付は、請求権が発生した後、その権利を2年間行使しないと、法の規定により時効となりますのでご注意ください。

    保険給付の制限

    次のような場合には、健康保険の給付の全部または一部が制限されます。
    故意の犯罪行為または故意に事故(病気・ケガ・死亡など)を起こしたとき 支給されません。
    けんか、酔っ払い、著しい不行跡により事故を起こしたとき 一部もしくは全部が支給されません。
    正当な理由がなく医師の療養の指導に従わなかったり、保険者の指導を拒んだとき 一部支給されません。
    詐欺その他不正な行為で保険給付をうけた、またはうけようとしたとき 将来支給すべき傷病手当金または出産手当金を支給しないことがあります。
    被保険者が監獄、留置場(未決勾留中の人は除く)などにいるとき 支給されません(埋葬料を除く)。ただし、被扶養者への支給は制限されません。
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