HOME >  各種申請書

各種申請書

適用関係書類

加入時に被扶養者となる方がいるとき、加入後に結婚・出産・死亡等で増減があったとき
  • 被扶養者(異動)届

被扶養者(異動)届に添付する処理一覧で該当となる方がいるとき
  • 被扶養者現況書

被扶養者(異動)届に添付する処理一覧で該当となる方がいるとき
  • 無職無収入申立書

結婚等により氏名が変更したとき、誤届により氏名の訂正が生じたとき
  • 氏名変更(訂正)届

保険証を紛失したとき、破損したとき
  • 被保険者証再交付申請書 兼 滅失届

健康保険の資格の有無の証明等が必要となったとき
  • 健康保険関係事項証明申請書

給付関係書類

病気やケガのため会社を休み給料がもらえないとき
  • 傷病手当金・付加金請求書

出産のため会社を休み給料がもらえないとき
  • 出産手当金請求書

直接支払制度を利用せずに出産したとき、直接支払制度を利用して出産したとき
  • 出産育児一時金・付加金請求書

受取代理制度を利用して出産するとき
  • 出産育児一時金・付加金請求書(受取代理制度用)

立替払いをしたとき、他保険に返納をしたとき、治療用装具装着等をしたとき
  • 療養費支給申請書

死亡したとき
  • 埋葬料(費)・付加金請求書

入院や転院治療を必要とし、移動困難で交通機関を利用したとき
  • 移送承認申請書・移送届・移送費支給申請書

高額な入院・外来診療をうけるとき
  • 限度額適用認定申請書

ケガをしたとき
  • 負傷原因届

第三者の加害行為による病気やケガをしたとき
  • 第三者行為による傷病届

厚生労働大臣の定める疾病で受療証が必要となったとき
  • 特定疾病療養受療証交付申請書

保健事業関係書類


東急ハーヴェストクラブを利用するとき
  • 東急ハーヴェストクラブ補助金支給申請書

セントラルスポーツクラブを利用するとき
  • セントラルスポーツクラブ利用申込書

健保連(けんぽれん)共同利用保養所を利用するとき
  • 補助金支給申請書(けんぽれん)

かんぽの宿・ハイツ&いこいの村を利用するとき
  • 補助金支給申請書(かんぽの宿・ハイツ&いこいの村)

健保組合が用意した健診機関で健診を受診することができないとき(立替払い制度)
  • 健康診断立替払申請書および標準的な質問票

適用関係書類

加入時に被扶養者となる方がいるとき、加入後に結婚・出産・死亡等で増減があったとき
  • 被扶養者(異動)届

被扶養者(異動)届に添付する処理一覧で該当となる方がいるとき
  • 被扶養者現況書

被扶養者(異動)届に添付する処理一覧で該当となる方がいるとき
  • 無職無収入申立書

結婚等により氏名が変更したとき、誤届により氏名の訂正が生じたとき
  • 氏名変更(訂正)届

保険証を紛失したとき、破損したとき
  • 被保険者証再交付申請書 兼 滅失届

健康保険の資格の有無の証明等が必要となったとき
  • 健康保険関係事項証明申請書

給付関係書類

病気やケガのため会社を休み給料がもらえないとき
  • 傷病手当金・付加金請求書

出産のため会社を休み給料がもらえないとき
  • 出産手当金請求書

直接支払制度を利用せずに出産したとき、直接支払制度を利用して出産したとき
  • 出産育児一時金・付加金請求書

受取代理制度を利用して出産するとき
  • 出産育児一時金・付加金請求書(受取代理制度用)

立替払いをしたとき、他保険に返納をしたとき、治療用装具装着等をしたとき
  • 療養費支給申請書

死亡したとき
  • 埋葬料(費)・付加金請求書

入院や転院治療を必要とし、移動困難で交通機関を利用したとき
  • 移送承認申請書・移送届・移送費支給申請書

高額な入院・外来診療をうけるとき
  • 限度額適用認定申請書

ケガをしたとき
  • 負傷原因届

第三者の加害行為による病気やケガをしたとき
  • 第三者行為による傷病届

厚生労働大臣の定める疾病で受療証が必要となったとき
  • 特定疾病療養受療証交付申請書

保健事業関係書類


東急ハーヴェストクラブを利用するとき
  • 東急ハーヴェストクラブ補助金支給申請書

セントラルスポーツクラブを利用するとき
  • セントラルスポーツクラブ利用申込書


健保連共同利用保養所を利用するとき
  • 補助金支給申請書(健保連)

かんぽの宿・ハイツ&いこいの村を利用するとき
  • 補助金支給申請書(かんぽの宿・ハイツ&いこいの村)

健保組合が用意した健診機関で健診を受診することができないとき(立替払い制度)
  • 健康診断立替払申請書および標準的な質問票
申請書・記入例の表示にはAdobeReaderが必要です。ご使用のパソコンにAdobeReaderがインストールされていない場合は、左のボタンをクリックしてAdobeサイトからAdobeReaderのインストーラーをダウンロード(無償)してください。インストールの際にご使用のプラウザを指定することで、そのプラウザでPDFファイルを開くことができます。
ページの先頭へ