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医療費の立替払い等

医療機関等で保険証を提示すれば、健康保険で治療をうけることができるのが原則ですが、次のような場合は、一旦全額を立て替えて支払い、後日、当組合に請求することにより、給付をうけることができます。このような制度を療養費払い(療養費・被扶養者の場合は第二家族療養費)といいます。
  • 療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)

    支給金額

    法令等により定められた額に基づき計算した額から自己負担すべき額を差し引いた額
    自己負担すべき額は年齢や所得により異なります。
    支払った費用のすべてが給付対象となるとは限りません。

    保険証を提示することができなかったとき

    やむを得ない事情で保険診療をうけられなかった場合(旅行先で急病になり、保険証がないために自費による診療をうけた場合、またはやむを得ず保険診療扱いをしていない診療所にかかった場合、柔道整復師・鍼灸・按摩・マッサージをやむを得ず自費でうけた場合など)は、後日、当組合に請求することにより、当組合負担分(保険診療した場合に当組合が負担する額)の給付をうけることができます。

    以前加入していた保険の保険証を使用したとき

    やむを得ない事情で以前加入していた保険(他健保組合等)で診療をうけた後に、その保険(他健保組合等)から医療費の返還請求をうけた場合は、その医療費を返納後、当組合に請求することにより、返納した金額(保険診療分のみ)の給付をうけることができます。ただし、受診時に当組合の保険資格がある方に限ります。

    治療用装具を作成したとき

    医師の指示で治療用装具等が必要となる場合は、一旦全額を立て替えて支払い、後日、当組合に請求することにより、基準となる費用の限度で当組合負担分(保険診療した場合に当組合が負担する額)の給付をうけることができます。

    対象となる治療用装具等

    コルセット・ギブス等

    認定額は装具の基準額となります。

    弾性ストッキング等

    認定額は購入金額となります(上限金額は下図のとおり)。
    1度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とし、更新は前回の購入から6ヵ月を経過していること。
    弾性ストッキング 28,000円(片足用25,000円)
    弾性スリーブ 16,000円
    弾性グローブ 15,000円
    弾性包帯 【上肢】7,000円
    【下肢】14,000円

    治療用メガネ・コンタクトレンズ(小児の弱視、斜視および先天性白内障術後の屈曲矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズを作った場合)

    9歳未満の被扶養者のみを対象とし、認定額は購入金額となります(上限金額は下図のとおり)。
    小児治療用眼鏡等の更新については、更新前の療養費の支給日を確認し、支給の決定を行います。なお、5歳未満は更新前装着期間が1年以上ある場合が対象で、5歳以上は更新前装着期間が2年以上ある場合が対象となります。
    近視や乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡は保険適用外です。
    斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。
    眼 鏡 38,461円(装具の価格36,700円×1.048)
    コンタクトレンズ1枚 16,139円(装具の価格15,400円×1.048)
    上記上限額は障害者総合支援法の規定に基づく装具の価格に1.048を乗じた額になります。

    海外で治療をうけたとき

    旅行中、出張中等のやむを得ない事情により海外で診療をうけた場合は、後日、当組合に請求することにより、日本国内での診療報酬点数に換算して算定された額から当組合負担分(保険診療した場合に当組合が負担する額)の給付をうけることができます。ただし、次のことにご注意ください。
    治療目的のために海外で受診した場合などは給付の対象となりません。
    日本国内で保険適用となっていない治療は給付の対象となりません。
    請求にあたっては、海外の医療機関等で発行された「診療内容証明書」と「領収明細書」が必要になります。
    添付書類が外国語で作成されている場合は、日本語への翻訳(翻訳者署名・住所・電話番号を明記してください)が必要となります。
    翻訳者は第三者の方に限ります。
    海外療養費の不正請求を未然に防止する観点から、当組合では、支給申請に対して審査を強化する取り組みを実施し、不正請求に対して警察と連携して厳正な対応を行っています。
  • 対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者および被扶養者
    必要書類
    療養費支給申請書
    申請書 記入例
    下記に該当した場合は、申請の際に添付してください。
    傷病が外傷性によるケガの場合は、「負傷原因届」を添付してください。
    傷病が第三者の加害行為による場合は、「第三者行為による傷病届」を添付してください。
    支給対象事由により申請書に添付する書類が異なりますので、必ず下記「申請の際に必要となる書類」をご参照ください。
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 申請書に添付する書類は、支給審査をするうえで必要となる書類です。
    そのため、添付されていない場合は、審査をすることができませんので、必ず提出してください。
    申請書・記入例の表示にはAdobeReaderが必要です。
    ご使用のパソコンにAdobeReaderがインストールされていない場合は、左のボタンをクリックしてAdobeサイトからAdobeReaderのインストーラーをダウンロード(無償)してください。

    申請の際に必要となる書類

    療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
    保険証を提示することができなかったとき
    診療報酬明細書(レセプト)
    医療機関等が発行した診療報酬明細書(レセプト)を添付してください。ただし、申請書2枚目21に医療機関の証明をもらっても可。
    なお、医療費支払時等に発行された診療明細書(診療内訳)とは異なりますのでご注意ください。
    調剤薬局の場合は、調剤報酬明細書(レセプト)を添付してください。ただし、調剤薬局で調剤報酬明細書(レセプト)の発行が不可の場合は、当組合指定様式の調剤報酬明細書に証明をもらってください。
    なお、調剤費支払時等に発行された調剤明細書(調剤内訳)とは異なりますのでご注意ください。
    領収書原本
    診療に要した費用の額が記載された領収書の原本を添付してください。
    以前加入していた保険の保険証を使用したとき
    診療報酬明細書(レセプト)
    他保険返納金を返納後に交付される診療報酬明細書(封筒)を添付してください。なお、封筒開封は不可。
    領収書原本
    他保険返納金を返納した際の領収書の原本を添付してください。
    治療用装具を作成したとき
    医師の意見書(同意書・証明書)及び装具装着証明書等
    装具装着の場合は、医師の意見書(同意書・証明書)及び装具装着証明書を添付してください。
    小児弱視等の治療用眼鏡等の場合は、医師の眼鏡等作成指示書を添付してください。なお、眼鏡等作成指示書に検査結果が明記されていない場合は、検査結果(写)も添付してください。
    弾性着衣等の場合は、医療機関等が発行した弾性着衣等作成指示書を添付してください。
    領収書原本
    装具や眼鏡等の名称、種類及びその内訳別の費用額が記載された領収書の原本を添付してください。
    海外で治療を受けたとき
    診療内容明細書
    海外の医療機関等で発行された診療内容明細書を添付してください。
    領収明細書
    海外の医療機関等で発行された領収明細書を添付してください。
    翻訳文(診療内容明細書および領収明細書が外国語で記載されている場合のみ)
    添付書類が外国語で作成されている場合は、日本語への翻訳(翻訳者署名・住所・電話番号を明記してください)が必要となります。なお、翻訳者は第三者の方に限ります。
    パスポート(写)
    旅券(顔写真部分)と査証(出入国時印部分)の写しを提出してください。
    海外において療養等をうけた方の渡航の事実等を確認するために必要となります。

    こんなときに、こんな届出を

    外傷性によるケガをされた場合

    対象者 外傷性によるケガをされた被保険者・被扶養者
    必要書類
    負傷原因届
    申請書 記入例
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 業務上・通勤途上による原因の場合は「労災保険」の取り扱いとなるため、速やかに事業主(事業所)にご連絡ください。
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    他人の加害行為により病気やケガをされた場合

    対象者 他人の加害行為により病気やケガをされた被保険者・被扶養者
    必要書類
    第三者行為による傷病届
    申請書 記入例
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 他人の加害行為により病気やケガをされた被保険者・被扶養者が健康保険を使用して治療をうける場合は、必ず提出していただく書類になります。
    なお、業務上・通勤途上による原因の場合は「労災保険」の取り扱いとなるため、速やかに事業主(事業所)にご連絡ください。
    申請書・記入例の表示にはAdobeReaderが必要です。
    ご使用のパソコンにAdobeReaderがインストールされていない場合は、左のボタンをクリックしてAdobeサイトからAdobeReaderのインストーラーをダウンロード(無償)してください。
  • 柔道整復師にかかるにはどのようにしたらよいですか?
    健康保険でかかれるのは、「急性」または「亜急性」などの外傷性の捻挫、打撲、挫傷(肉離れ等)、骨折、脱臼だけです。この場合、建前は本人が代金を支払い、後で払い戻しをうけることになっておりますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかることができます。ただし、骨折、脱臼については、医師の同意が必要です。
    海外旅行中に気分が悪くなり、現地の病院で診療をうけた場合は、保険給付はうけられますか?
    急病等でやむを得ず現地の病院で診療をうけた場合は、支給の対象となります。ただし、療養目的の渡航、労働災害、第三者の加害行為によるケガ等の場合は、支給の対象とはなりません。
    給付金の支給日はいつになりますか?
    原則、当組合で申請書類等を受付した日から起算して、7日から10日での支給となります。ただし、書類等に不備があった場合を除く。
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