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医療費が高額になったとき

保険診療をうけた被保険者・被扶養者ともに医療費の自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた額が高額療養費として支給されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。
なお、自己負担限度額は70歳未満と70歳以上で異なります。
  • 70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、申請により発行される「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。
    自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

    高額療養費

    医療費の自己負担額が診療(または調剤)報酬明細書(レセプト)1件につき、下記の自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費として支給されます。

    さらに当組合では、独自の給付(付加給付)を上積みしています!

    一部負担還元金(被扶養者の場合は家族療養費付加金)

    診療(または調剤)報酬明細書(レセプト)1件の自己負担額から20,000円を控除した額(ただし、高額療養費があるときは、それを控除した額から20,000円を控除した額(算出額が2,000円未満は不支給。100円未満は切り捨て)。
    レセプト1件とは、1人、1ヵ月、1医療機関単位です(同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算となります)。
    医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤をうけた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。
    入院時の差額ベットや食費の自己負担額など保険外診療分は対象外です。
    手続きは不要です。医療機関からの請求書〔診療報酬明細書:レセプト〕に基づき、当組合で計算したうえで、医療をうけた月(該当月)の3ヵ月後(他の法令で公費負担をうける場合等や月遅れの請求分等を除く)に自動償還払いにより支給します。

    自己負担限度額
    70歳未満の方

    所得
    区分
    適用
    区分
    自己負担限度額
    標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
    標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
    標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
    標準報酬月額26万円以下 57,600円
    低所得者 35,400円
    低所得者とは、被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
    所得区分は当組合の保険料月額表で確認ができます。
    「適用区分ア」または「適用区分イ」に該当する場合、被保険者の市区町村民税が非課税等であっても、低所得者にはなりません。

    自己負担限度額
    70歳以上の方

    外来の場合は、まず個人単位での自己負担限度額が適用された後、世帯単位で合算します。入院を含む場合は、単身者でも世帯単位の自己負担限度額が適用されます。
    平成29年7月診療分まで
    所得区分 自己負担限度額
    個人単位
    (外来のみ)
    世帯単位
    (入院含む)
    現役並み所得者 44,400円 80,100円+(かかった医療費の総額-267,000円)×1%
    (多数該当の場合44,400円)
    一般 12,000円 44,400円
    低所得者II 8,000円 24,600円
    低所得者I 8,000円 15,000円
    平成29年8月診療分から
    所得区分 自己負担限度額
    個人単位
    (外来のみ)
    世帯単位
    (入院含む)
    現役並み所得者 57,600円 80,100円+(かかった医療費の総額-267,000円)×1%
    (多数該当の場合44,400円)
    一般 14,000円 57,600円
    (多数該当の場合44,400円)
    低所得者II 8,000円 24,600円
    低所得者I 8,000円 15,000円
    多数該当とは、同一世帯で1年間(医療を受けた月以前の12ヵ月間)に3ヵ月以上高額療養費が支給されている場合に4ヵ月目から該当します。
    現役並み所得者とは、被保険者の標準報酬月額が28万円以上である場合などです。ただし、被保険者が70歳未満の場合は、現役並み所得者にはなりません。
    低所得者IIとは、被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
    低所得者Iとは、被保険者とその被扶養者全ての方の収入から、必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
    現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

    合算高額療養費

    高額療養費の自己負担限度額に達しなくても同一月に同一世帯でそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。また同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様です。

    さらに当組合では、独自の給付(付加給付)を上積みしています!

    合算高額療養費付加金

    合算した自己負担額より、合算高額療養費に相当する額を控除した額から、1人につきそれぞれ20,000円を控除した額(算出額が2,000円未満は不支給。100円未満は切り捨て)。

    多数該当
    同一世帯で4カ月目からはさらに軽減

    同一世帯で1年間(医療をうけた月以前の12ヵ月間)に3ヵ月以上高額療養費が支給されている場合に4ヵ月目からは以下のように自己負担限度額が変わります。
    多数該当は同一保険者での療養に適用されます。他の保険から当組合の保険に加入した場合など、保険者が変わったときは多数該当の月数に通算されません。
    所得
    区分
    適用
    区分
    自己負担限度額
    標準報酬月額83万円以上 140,100円
    標準報酬月額53万~79万円 93,000円
    標準報酬月額28万~50万円 44,400円
    標準報酬月額26万円以下 44,400円
    低所得者 24,600円
    低所得者とは、被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
    所得区分は当組合の保険料月額表で確認ができます。
    「適用区分ア」または「適用区分イ」に該当する場合、被保険者の市区町村民税が非課税等であっても、低所得者にはなりません。

    限度額適用認定証および限度額適用・標準負担額減額認定証について

    保険医療機関等の窓口において高額な医療費を支払った場合は、自己負担限度額を超えた分について、「高額療養費」として支給されます。しかし、70歳未満の方で適用区分がア・イ・ウ・エに該当する場合、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」の届出をすることにより発行される「健康保険限度額適用認定証」と被保険者証(保険証)を併せて保険医療機関等の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
    また、被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合(適用区分がオに該当する低所得者の場合)は、事前に「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に被保険者の非課税証明書を添付のうえ、届出をすることにより発行される「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」と被保険者証(保険証)を併せて保険医療機関等の窓口に提示することで、窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
    交付された認定証を医療機関等の窓口に提示しなかった場合および事前申請をされなかった場合は、従来通り3ヵ月後に自動償還払いにより支給することになります。
    この制度は、高額療養費(法定給付)のみに適用されるため、付加給付(組合独自給付)の支給は、従来通り3ヵ月後に自動償還払いにより支給することになります。

    特定疾病療養受療証(腎透析患者と血友病患者の自己負担限度額:高額療養費)

    人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)の患者ならびに血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(血友病)の患者および抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者にかかるものに限る)の患者は、所定の手続きをすると長期高額疾病として自己負担限度額が10,000円(月額)となります。ただし、人工透析を要している70歳未満の上位所得者(標準報酬月額53万円以上で基礎控除後の所得の合計額が600万円を超える方)は、自己負担限度額が20,000円(月額)となります。
    「血友病患者の自己負担限度額は10,000円(月額)ですが、公費負担があり、事実上自己負担(窓口負担)はありません。

    高額介護合算療養費

    世帯内の同一の医療保険(健康保険、国民健康保険、船員保険、共済組合等)の加入者の方について、1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)に「医療保険」と「介護保険」の両方に自己負担があり、その自己負担の合計(合算額)が基準額を超えた場合は、「高額介護合算療養費」が支給されます。

    支給要件

    当組合加入の被保険者およびその被扶養者において、同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合に、健康保険と介護保険の両制度ともに自己負担額があり、その自己負担額の合計額が下表の基準額を超えたとき、被保険者からの申請に基づき支給されます。
    高額療養費、付加給付(一部負担還元金・家族療養費付加金)、高額介護サービス費等は自己負担額から控除します。
    入院時の食事代・居住費・差額ベッド代等は含みません。
    支給額(基準額を超えた額)が500円以下の場合は、不支給となります。

    基準額

    所得区分 70歳未満の基準額 70歳から74歳の基準額
    標準報酬月額83万円以上 212万円 67万円
    標準報酬月額53万~79万円 141万円 67万円
    標準報酬月額28万~50万円 67万円 67万円
    標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
    低所得者II 34万円 31万円
    低所得者I 34万円 19万円
    低所得者IIとは、被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
    低所得者Iとは、被保険者とその被扶養者全ての方の収入から、必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
  • 医療費の窓口負担を減らしたいとき
    限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証

    対象者 診療(または調剤)報酬明細書(レセプト)1件の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである70歳未満の被保険者・被扶養者
    レセプト1件とは、1人、1ヵ月、1医療機関単位です。
    必要書類
    限度額適用認定申請書
    申請書 記入例
    【適用区分がア・イ・ウ・エに該当する場合(申請書1枚目を記入・押印し提出ください)】
    下記に該当した場合は、申請の際に添付してください。
    傷病が外傷性によるケガの場合は、「負傷原因届」を添付してください。
    傷病が第三者の加害行為による場合は、「第三者行為による傷病届」を添付してください。
    【適用区分がオに該当する低所得者の場合(申請書2枚目を記入・押印し提出ください)】
    被保険者の市区町村民税非課税証明書(4月診療分から7月診療分は、前年度の非課税証明書を添付し、8月診療分から翌年3月診療分は、当年度の非課税証明書)を添付してください。
    申請を行った月以前1年間にすでに90日を超えて入院された方は、入院期間を証明する書類(入院期間が記載されている保険医療機関等の領収書など)を添付してください。
    下記に該当した場合は、申請の際に添付してください。
    傷病が外傷性によるケガの場合は、「負傷原因届」を添付してください。
    傷病が第三者の加害行為による場合は、「第三者行為による傷病届」を添付してください。
    提出先 必要となる書類を当組合に提出してください。
    ただし、「傷病が外傷性によるケガの場合」または「傷病が第三者の加害行為による場合」は、必要となる書類と一緒に事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 申請書に添付する書類は、認定審査をするうえで必要となる書類です。
    そのため、添付されていない場合は、認定証の発行ができませんので、必ず提出してください。
    「限度額適用認定証」は、当組合に申請のあった日の属する月の初日(健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日)から最長で1年間の範囲が有効期限となります。
    「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、当組合に申請のあった日の属する月の初日(健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日)から最長で初めて到来する7月末日が有効期限となります。
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    厚生労働大臣の定める疾病医療費の窓口負担を減らしたいとき
    特定疾病療養受療証

    対象者 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)ならびに血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(血友病)および抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者にかかるものに限る)の被保険者・被扶養者
    必要書類
    特定疾病療養受療養証交付申請書
    申請書 記入例
    提出先 必要となる書類を当組合に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 申請書を当組合で受付した日の属する初日(健康保険加入月に申請された場合は、資格取得日または扶養認定日)から資格喪失日または扶養削除日の前日までが承認期間となります。
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    医療と介護の自己負担が高額になったとき
    高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

    対象者 同一世帯内で医療と介護ともに自己負担があり、1年間に両制度でかかった自己負担の合計額が、基準額を超えた被保険者・被扶養者
    必要書類
    高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
    申請書
    自己負担額証明書
    介護保険窓口(市区町村)に申請し、交付を受けてください。
    申請する期間(計算期間)に他の医療保険に加入していた場合は、その医療保険者窓口にも申請し、「自己負担額証明書」の交付を受けてください。
    基準日(計算期間の末日)の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税の場合は、非課税証明書を添付してください。
    提出先 必要となる書類を当組合に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 対象となる期間は、1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)です。
    なお、申請書に添付する書類は、支給審査をするうえで必要となる書類です。そのため、添付されていない場合は、審査をすることができませんので、必ず提出してください。
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    こんなときに、こんな届出を !

    外傷性によるケガをされた場合

    対象者 外傷性によるケガをされた被保険者・被扶養者
    必要書類
    負傷原因届
    申請書 記入例
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 業務上・通勤途上による原因の場合は「労災保険」の取り扱いとなるため、速やかに事業主(事業所)にご連絡ください。
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    他人の加害行為により病気やケガをされた場合

    対象者 他人の加害行為により病気やケガをされた被保険者・被扶養者
    必要書類
    第三者行為による傷病届
    申請書 記入例
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 他人の加害行為により病気やケガをされた被保険者・被扶養者が健康保険を使用して治療をうける場合は、必ず提出していただく書類になります。
    なお、業務上・通勤途上による原因の場合は「労災保険」の取り扱いとなるため、速やかに事業主(事業所)にご連絡ください。
    申請書・記入例の表示にはAdobeReaderが必要です。
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  • 高額療養費を受給するには申請が必要ですか?
    申請の必要はありません。医療機関等から当組合に送付される「診療報酬明細書(レセプト)」を基に計算し、高額療養費の支給の対象となった方には、受診された月の3ヵ月後に自動的に被保険者の給与指定口座に振込致します。なお、70歳未満の方の入院の場合は、保険証とともに限度額適用認定証を提示することにより、同一月・一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっております。ただし、限度額適用認定証の交付には申請が必要となります。
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