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第三者の加害行為により病気やケガをしたとき

業務外の事由による自動車事故をはじめ、第三者の加害行為で、病気やケガをしたときも健康保険で治療をうけることができます。ただしこの場合、速やかに当組合に届出(第三者行為による傷病届)をすることになっています。
  • 業務外の事由による病気やケガで、その原因が下記のいずれかに当てはまる被保険者・被扶養者は、事前に届出が必要です。
    自動車事故によるもの(自損事故を含む)
    自転車やバイク事故によるもの
    不当な暴力や傷害行為によるもの
    他人の犬に噛まれた等によるもの(他のペットを含む)
    飲食店での食中毒によもの
    公共施設等の設備の欠陥によるもの

    第三者行為による傷病届

    業務外の事由による自動車事故をはじめ、第三者の加害行為で、病気やケガをしたときも健康保険で治療をうけることができます。ただしこの場合、速やかに当組合に届出(第三者行為による傷病届)をすることになっています。このことは、健康保険法施行規則第65条に被保険者の義務として定められています。この届出をうけて当組合では、その被害をうけた被保険者または被扶養者が、第三者(加害者)に有する損害賠償の権利を代位取得し、治療に要した費用を加害者(相手方)に求償するわけです。これは健康保険法第57条によるものです。むずかしい言葉を使いましたが、他人にケガなどをさせた人は法律によって、その賠償責任を負うことになっています。ですから当組合は、本来その加害者が当然負担しなければならない治療費を一時立て替えている状況にあります。交通事故以外にも、工事現場のそばを通ったとき何か落ちてきてケガをしたとか、喧嘩等による相手方の加害行為によってケガを負わされたとか、他人の飼犬にかまれたときなども該当します。

    こんなことにご注意ください!

    法律上の問題

    第三者によって発生した事故の場合は、法律上の問題がからんできますので、示談をする前に必ず当組合に連絡してください。なお、業務上または通勤途上による事故等については、労災保険法に基づき処理をすることになります。ただし、ご自身の役職により適用が異なるなど、判断が難しい場合もあるため、事業主(事業所)の担当者に連絡してください。
  • 対象者 【業務外の事由による病気やケガで、その原因が下記のいずれかに当てはまる被保険者・被扶養者】
    自動車事故によるもの(自損事故を含む)
    自転車やバイク事故によるもの
    不当な暴力や傷害行為によるもの
    他人の犬に噛まれた等によるもの(他のペットを含む)
    飲食店での食中毒によるもの
    公共施設等の設備の欠陥によるもの
    必要書類
    第三者行為による傷病届
    申請書 記入例
    【申請書No.1からNo.4までを記入・押印していただき、下記の書類を必ず添付してください】
    交通事故証明書(自動車やバイク事故のみ)
    事故発生状況報告書(交通事故の場合は、申請書No.5を添付し、その他の事故の場合は、申請書No.6を添付してください)
    証書(納付誓約書)
    負傷原因届
    示談書の写し(既に示談が成立している場合のみ)
    提出先 必要となる書類を事業主(事業所)に提出してください。
    提出期限 事由発生から速やかに
    留意事項 申請書に添付する書類は、健康保険の使用の許可をする上で必要となる書類です。
    そのため、添付されていない場合は、健康保険の使用の許可ができませんので、必ず提出してください。また、場合により健康保険でかかった医療費(健保組合負担分)を全額返済していただくことになりますので、ご注意ください。
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